David DALLOIS

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La Désertification médicale

Santé Médecine Les élus locaux depuis quelques années sont confrontés aux interrogations parfois provocatrices de leurs administrés à propos du non remplacement des médecins cessant leur activité. Particulièrement préoccupante pour nous tous, cette situation impose d’en dresser un rapide bilan (I), avant d’entrouvrir les perspectives (II).

I – Bilan :

1.1 - Constat :

La sonnette du médecin de famille étant devenue progressivement sourde, ce sont des sonnettes d‘alarme qui retentissent dans les provinces françaises depuis une vingtaine d’années.

La démographie médicale prend la même voie que celle suivie par les curés de campagne dans la seconde moitié du 20ème siècle. Si on s’attache à un médecin de famille, on aime bien malgré tout qu’il se renouvelle quand il atteint un âge avancé. Or, chacun aujourd’hui s’émeut du non renouvellement de cet homme de science qui était jusque-là disponible à toute heure du jour ou de la nuit, chaque jour, à domicile ou à son cabinet.

Sans mettre en cause la fiabilité de nos médecins sexagénaires, il est permis de s’interroger sur la vie que peuvent bien mener ces hommes (leur génération est majoritairement masculine) qui traitent une trentaine de patients au quotidien, dont une partie au domicile de ces derniers. Quand de surcroit ils sont potentiellement réveillés en pleine nuit pour soulager une simple angoisse ou constater un décès subit, personne ne doit s’étonner qu’ils éprouvent les pires difficultés à trouver des remplaçants leur permettant de souffler durant quelques semaines au cours de l’année. Densité généralistes

Source DREES 2011

[Si dans un premier temps, et depuis la fin du 20ème siècle ce phénomène s’observe chez les médecins généralistes, nul doute que très rapidement il concernera aussi les spécialistes.]

1.2 - Genèse :

La diminution des médecins généralistes a plusieurs raisons :

  1. La baisse constante du numérus clausus (nombre d’étudiants admis en deuxième année de médecine). Etabli à 8 000 en 1971, il a été progressivement mais implacablement abaissé à 3 500 vingt ans plus tard. (1)
  2. Le choix des jeunes médecins de s’installer de préférence dans le sud du pays où à défaut d’avoir une patientèle importante, ils ont au moins l’avantage de vivre dans une région agréable.
  3. Dans le même état d’esprit, les modes de vie évoluant, les professionnels de santé dans leur ensemble veulent légitimement pouvoir disposer d’une vraie vie de famille en phase avec leur activité professionnelle. La récente et importante féminisation de la profession fait que le praticien souhaite vivre comme vit sa patientèle : pouvoir prendre des congés, ne pas être dérangé toutes les nuits, avoir des horaires souples, et pouvoir continuer à se former. En outre le choix d’exercice va majoritairement vers le salariat, 70% en 2010 (2) plutôt que le libéral.
  4. L’image des omnipraticiens de la fin du 20ème siècle est vécue avec dédain par les étudiants en médecine qui préfèrent poursuivre une spécialisation plutôt que s’installer dans un cabinet généraliste.
  5. Il convient d’ajouter que l’allongement de la durée de vie, qui a augmenté en France de dix années en quarante ans, participe à la chute de la densité des médecins.
Tous ces facteurs conduisent à l’effondrement de la densité des médecins généralistes dans de nombreuses régions françaises.


II – Perspectives :

2.1 - Remèdes :

Face à cet état de fait, les collectivités locales se sont émues avec raison et ont poussé les pouvoirs publics à prendre des mesures concrètes.

=> Sur le plan politique :'

Sous la pression, le numerus clausus a été progressivement relevé pour retrouver fin 2011 le niveau initial de 8 000 (Pour partie issu directement de la filière médicale classique, et pour partie depuis d’autres filières scientifiques).

Seulement voilà, ces futurs médecins, au moins ceux qui choisiront la médecine généraliste, ne seront pas opérationnels avant 2020. Et d’ici-là, le nombre de praticiens en exercice continuera de se réduire comme peau de chagrin.

=> Sur le plan pratique :'

  • Les pays d’Europe de l’Est forment des médecins compétents qui ambitionnent d’exercer dans les pays occidentaux. Des propositions leur sont faites de remplacer leurs homologues français partant à la retraite : Soit le futur retraité cède son cabinet, soit une collectivité locale en met un à leur disposition. Ce concept connaît des fortunes diverses. Aux barrières linguistiques et culturelles s’ajoutent une intégration familiale délicate quand le conjoint n’a pas d’activité professionnelle sur place.
  • Des municipalités, telles que celle d’Argent sur Sauldre, mandatent des cabinets pour les aider à prospecter et trouver des médecins généralistes.
  • Des départements prennent des engagements contractuels auprès d’étudiants dans les facultés afin de les inciter à repeupler les cabinets ruraux. Les résultats là non plus ne sont pas systématiquement à la hauteur des espérances.

La Convention Médicale 2012 (3) signée l’an dernier par la grande majorité des praticiens apporte, sous conditions, quelques incitations financières aux praticiens susceptibles d’étendre leur activité vers des zones déficitaires. Sont aussi évoqués quelques variantes des dispensaires d’antan.

2.1 - Espoirs ?

Un certain renversement de tendance semble toutefois s’amorcer (2). Il s’avère qu’existe un potentiel de jeunes diplômés désireux de concilier une vie non citadine, dans le cadre d’un exercice libéral, mais sans les contraintes administratives et financières d’un cabinet individuel.

2.2.1 - Une solution parait voir le jour !

Le concept des maisons de santé pluridisciplinaires permet justement de répondre à la fois à ce que cherchent ces jeunes praticiens et à ce qu’attendent les habitants des zones risquant de se trouver en sous-effectif médical.

=> En voici, les principales caractéristiques :

- Un bâtiment, neuf ou rénové, pouvant recevoir plusieurs médecins, infirmières, kinésithérapeutes, sage-femme, et tout autre intervenant, peut se trouver ou être construit dans de gros bourgs par les municipalités ou les communautés de communes.

- De telles structures peuvent en outre accueillir des permanences de spécialistes ce qui évite aux patients de se déplacer dans de gros centres hospitaliers.

- La mise en place de plateaux de petites urgences (sutures, pansements …) peut décharger les urgences des hôpitaux et générer de substantielles économies de temps et d’argent.

- Des partenariats peuvent en outre se nouer avec les établissements scolaires et les centres de secours afin de cultiver les actions de préventions.

- Les charges administratives et foncières étant mutualisées, chacun peut organiser son temps de travail comme il l’entend, en concertation avec ses collègues.

- Le patient conserve son médecin référent et peut être examiné par un de ses confrères si celui-ci est absent. Le dossier médical est partagé réglementairement par les praticiens accrédités et il n’y a aucune rupture ni indiscrétion dans le suivi des soins.

Il va sans dire que les élus locaux sont particulièrement heureux quand ils se voient interpelés par des professionnels de santé prêts à travailler ensemble de façon rationnelle et efficace… à condition que le dossier soit convenablement instruit et porté par les professionnels de santé eux-mêmes.

Cette logique est la bonne et a toutes les chances d’emporter l’accord des Agences Régionales de Santé.
2.2.2 - … Mais elle a ses limites :

Quand il n’y a déjà plus de médecins, que le pharmacien ferme son officine et que les infirmières libérales se retrouvent toutes seules pour répondre à toute la misère locale, il est déjà trop tard.

Investir dans un local et engager une démarche afin d’ouvrir une maison de santé pluridisciplinaire à ce moment-là relève de la gageure. En effet, la patientèle a possiblement migré vers de nouveaux praticiens, si elle en a trouvé qui ne soient pas déjà débordés …

De surcroît, faire revenir deux ou trois médecins suffisamment jeunes pour assurer le fonctionnement pérenne harmonieux de la structure est loin d’être évident. Les affinités entre professionnels de santé doivent impérativement se créer de façon durable, cela ne s’improvise pas. Les expériences malheureuses ne sont hélas pas rares.

La limite actuelle du système reste pour l’heure la disponibilité en médecins dans les huit à dix ans à venir, compte tenu de leur pyramide des âges.

A titre d’exemple, le souhait d’ouvrir 50 Maisons d’ici 2013 va nécessiter environ 200 médecins en Région Centre. Où va-t-on les trouver ?

Envisager 200 maisons supplémentaires à l’horizon 2020 semble moins utopique puisque sortiront des facultés à partir de cette date de nouvelles générations de diplômés.


III – Conclusion :

La mise en place des maisons de santé pluridisciplinaires aujourd’hui peut faire l’objet d’aides financières justifiées. A pathologie grave, remède de cheval !

Cela étant, ce concept n’est pas une fin en soi. Le maillage du territoire avec de telles structures ne sera jamais aussi fin que celui des cabinets individuels du 20ème siècle. Pour autant, il reste assez peu de foyers ruraux ne disposant pas de moyens de transport. On ne rechigne pas aujourd’hui à faire 15 ou 20 kilomètres pour faire ses courses alimentaires au supermarché même si un petit commerce subsiste dans la commune ...

Devoir passer 10 minutes de plus pour se rendre chez son médecin est-il raisonnablement insurmontable ? Des services de garde de nuit, dimanches et jours fériés fonctionnent déjà. Le SAMU est à même de répondre aux situations d’urgence.

Les médecins récemment diplômés ne veulent plus travailler 70 heures par semaine, être tirés du lit au milieu de la nuit et ne pas pouvoir prendre de congés : Les temps changent, les mentalités évoluent …

Evidemment, les moyens doivent impérativement être mis en œuvre pour garantir à l’ensemble de la population un légitime accès aux soins. Ceci est particulièrement vrai pour les personnes âgées, vivant seule dans des zones [rurales] parfois isolées. Les maisons de santé pluridisciplinaires font partie des actions pouvant être mises en œuvre, mais elles ne sont pas une panacée. La denrée rare est le praticien et non le bâtiment.

Aussi, gardons nous d’accorder une oreille [trop] attentive aux dirigistes de tout bord qui souhaitent imposer, rationnaliser, caporaliser la médecine. Dans bien des domaines, l’histoire leur a infligé de cruelles désillusions !


1 - L’objectif de la baisse du nombre de médecins était de diminuer le nombre d’actes médicaux, donc d’assainir les finances des caisses d’assurance maladie …
2 - Source : Ordre National des Médecins
3 - Source : Caisse Nationale d'Assurance Maladie

Commentaires

1. Le jeudi 22 mars 2012, 21:52 par bnimajne

Votre diagnostic est tout a fait clair et juste. En revanche, je ne comprends pas concrètement le remède que vous proposez. Quel est il ?

2. Le dimanche 25 mars 2012, 15:44 par Paul H

Une maison médicale va voir le jour bientôt à Sancerre, avec 4 généralistes, dont 3 âgés de 30 ans à peine. Bonne nouvelle donc! Je pense que, dans les campagnes comme la nôtre, une maison médicale offrant des heures de consultations pratiques par canton, avec un nombre de médecins proportionnel à la population, serait idéal.

L'organisation que vous décrivez est très pertinente et j'y adhère. Seulement, il y a encore des gens qui dérangent le médecin en pleine nuit pour un gamin qui pète de travers, ou d'autres qui considèrent qu'un médecin dont la salle d'attente n'est pas constamment pleine n'est pas un bon médecin! Avoir un médecin référent au sein du cabinet, c'est indispensable; accepter de consulter les autres associés est indispensable au bon fonctionnement de ce type de structure, surtout maintenant que l'informatique permet de tout savoir sur le profil du patient.

Pour malheureusement fréquenter depuis deux ans plus assidûment que je le souhaiterais les médecins et services hospitaliers, je peux dire que je n'ai jamais attendu nulle part. Des efforts considérables ont été faits dans ce sens, tout comme dans la simplification des démarches liées à la prise en charge et des remboursements. J'ai connu l'époque où il fallait joindre les originaux des 3 dernières fiches de paye à chaque demande de remboursement à la Sécu!

Lorsque je discute avec des personnes résidant au Royaume-Uni ou en Irlande, je mesure combien notre système est bon, et combien on doit veiller à ce qu'il ne soit pas abandonné au profit d'un système à l'anglo-saxonne où le fric est la principale préoccupation de la sphère médicale!

3. Le dimanche 25 mars 2012, 19:06 par Bernard

L'article posté par David Dallois peut laisser à penser qu'il enfonce des portes ouvertes sans apporter aucune solution.
L'auteur a au moins eu le mérite de s'exprimer sur un sujet suscitant l'inquiétude quand on entend parler autour de nous. Il a bien précisé que l'option des Maisons de santé pluridisciplinaires n'était pas une panacée mais pouvait répondre aux besoins futurs.


1) Ne vaut-il pas mieux positiver en évoquant des solutions crédibles plutôt que de cultiver l'angoisse dans la nature face à une hypothétique carence médicale ?
2) Ce genre de propositions a probablement aussi pour objectif de sensibiliser les élus locaux à susciter autant que possible une impérative collaboration entre les acteurs de santé de leurs zones respectives ?
3) Enfin quelques uns peuvent s'offusquer de voir de l'argent public servir à la création de maisons de santé pluridisciplinaires alors que les cabinets privés actuels se sont pour la plupart autofinancés. C'est un fait. Mais les pouvoirs publics sont face à une crise majeure de sous-densité médicale qu'ils doivent juguler au plus vite et à tous prix. C'est un problème de santé publique qui nous attend si rien n'est fait.

Ce ne sont, Benjamin, que des explications qui valent ce qu'elles valent.

4. Le lundi 26 mars 2012, 22:40 par Philippe Georget

Le concept de la Maison de santé pluri-disciplinaire est le plus adapté aux problèmes de désertification médicale dans les territoires ruraux que nous connaissons en 2012 et on peut même ajouter que c'est malheureusement le seul. Réussir un projet de Maison de Santé comme celle de Sancerre relève d'une réelle chance, celle d'avoir à la même période, des jeunes généralistes natifs de la région voire du canton désireux de s'installer ici, un médecin de campagne en fin de carrière soucieux de l'avenir médical de son territoire et suffisamment persuasif pour convaincre l'ensemble des élus de se lancer dans l'aventure.
Construire 50 maisons de santé ne se décrètent pas, c'est un vœu pieux, c'est compter sur 50 miracles, il ne s'agit pas de construire des coquilles vides aux frais du contribuable.
A Sancerre, le Dr De Rancourt, il faut bien lui rendre hommage a su fédérer autour de lui et de ce projet suffisamment de généralistes, d'infirmières, de kinés pour que l'offre soit à la hauteur de la demande. D'autre part, la MSP accueillera des consultations de spécialistes selon une fréquence proportionnée au nombre de patients, ce qui diminuera les déplacements vers les chefs lieux, Nevers ou Bourges.
Le travail en MSP des professionnels de santé sera aussi pour eux l'occasion de développer le volet prévention, ce qui est une très bonne réponse à un bon nombre de pathologies de notre temps.
On le voit, concentrer des subventions de l'Etat, de la Région, du département et de la communauté de communes pour un aussi beau projet n'est pas exagéré, mais comme le dit David Dallois, le concept n'est pas une fin en soi, notamment au niveau du maillage.
Après les MSP, l'avenir sera certainement aux Pôles de Santé, il faudra imaginer des antennes dans des bourgs les plus importants et les plus éloignés nécessitant une offre de soin (Veaugues, Sury en Vaux) et faire encore plus travailler ensemble les professionnels de santé. Il est remarquable combien les jeunes générations sont prêts à faire cette expérience.